Комиссия в составе:

- заместитель главного врача по медицинской части;

- врач химиотерапевт;

- представитель управления фармации

- представитель ГУП города Москвы "Столичные аптеки"

Число, месяц, год произвела уничтожение за период с ___________ по

____________

Использованных флаконов, шприц-тюбиков противоопухолевых препаратов

и средств для поддерживающей терапии в количестве (прописью) с указанием

серии лекарственных препаратов __________ штук от _____________

количества больных, которым были применены препараты (указать Ф.И.О. и NN

амбулаторных карт).

Подписи членов комиссии.

Акт
списания использованных вторичных упаковок противоопухолевых лекарственных препаратов

"___" ___________ 200__ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Наименование препарата  │      Серия       │   Количество    │
│п/п│                          │                  │    упаковок     │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

Произвела уничтожение использованных вторичных упаковок

противоопухолевых лекарственных препаратов путем разрыва и замачивания в

растворе хлорной извести.

Подписи членов комиссии:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________