Действующий
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ____________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _________ __________________ __________
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
6.1. государство ___________________________________________
6.2. почтовый индекс __________
6.3. субъект Российской Федерации __________________________
6.4. район __________________
6.5. населенный пункт ______________________________________
┌─┐ ┌─┐
6.5.1. городское поселение └─┘ 6.5.2. сельское поселение └─┘
6.6. улица _________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение ___________/___________/___________
┌─┐
7. Лицо без определенного места жительства └─┘
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство ___________________________________________
8.2. почтовый индекс ___________
8.3. субъект Российской Федерации __________________________
8.4. район _________________________________________________
8.5. населенный пункт ______________________________________
┌─┐
8.5.1. городское поселение └─┘
┌─┐
8.5.2. сельское поселение └─┘
8.7. дом/корпус/строение ______/_______/_______
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____
_________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением
