Действующий
Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 228н
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
АКТ N ___________________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные о гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ____________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _________ __________________ __________
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
6.1. государство ___________________________________________
6.2. почтовый индекс __________
6.3. субъект Российской Федерации __________________________
6.4. район __________________
6.5. населенный пункт ______________________________________
┌─┐ ┌─┐
6.5.1. городское поселение └─┘ 6.5.2. сельское поселение └─┘
6.6. улица _________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение ___________/___________/___________
┌─┐
7. Лицо без определенного места жительства └─┘
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство ___________________________________________
8.2. почтовый индекс ___________
8.3. субъект Российской Федерации __________________________
8.4. район _________________________________________________
8.5. населенный пункт ______________________________________
┌─┐
8.5.1. городское поселение └─┘
┌─┐
8.5.2. сельское поселение └─┘
8.7. дом/корпус/строение ______/_______/_______
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____