1. Утвердить:

форму акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 1;

Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 2.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 апреля 2012 г. N 373н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и порядка его составления" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г., регистрационный N 24272).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 мая 2015 г.
Регистрационный N 37410

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы)

АКТ N ___________________

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______

2. Дата освидетельствования _____________________________________________

3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ____________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

5. Дата рождения _________ __________________ __________

(число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

6.1. государство ___________________________________________

6.2. почтовый индекс __________

6.3. субъект Российской Федерации __________________________

6.4. район __________________

6.5. населенный пункт ______________________________________

                           ┌─┐                           ┌─┐
 6.5.1. городское поселение └─┘ 6.5.2. сельское поселение └─┘

┌─┐ ┌─┐

6.6. улица _________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение ___________/___________/___________

6.8. квартира __________

                                           ┌─┐
 7. Лицо без определенного места жительства └─┘

┌─┐

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство ___________________________________________

8.2. почтовый индекс ___________

8.3. субъект Российской Федерации __________________________

8.4. район _________________________________________________

8.5. населенный пункт ______________________________________

                           ┌─┐
 8.5.1. городское поселение └─┘

┌─┐

                          ┌─┐
 8.5.2. сельское поселение └─┘

┌─┐