имею возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования

избирательного участка, где я включен в список избирателей, по причине

________________________________________________________________________,

(указать причину)

прошу выдать моему представителю ________________________________________

(фамилия, имя отчество)

открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного

удостоверения прилагаю.

___________ ___________________

(дата) (подпись)

______________________________

* Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.

Приложение N 4

к Методическим рекомендациям по организации

голосования в местах временного пребывания

избирателей при проведении выборов Президента

Российской Федерации

Доверенность* на получение открепительного удостоверения

_________________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

_________________________________________________________________________

Дата оформления доверенности____________________________________ 20_ года

(прописью число, месяц)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу ________________________________________,

уполномочиваю____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной

комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах

Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении

(прилагается).

Подпись____________________

(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,

удостоверившего доверенность.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;

командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или

заведения; уполномоченного должностного

лица администрации

учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в

совершении преступлений; уполномоченного должностного лица

администрации учреждения социальной защиты или руководителя

соответствующего

органа социальной защиты населения)

Форма поиска

Доверенность* на получение открепительного удостоверения