Действующий
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ________________________________________,
уполномочиваю____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах
Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении
Подпись____________________
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,
удостоверившего доверенность.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или
заведения; уполномоченного должностного
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в
совершении преступлений; уполномоченного должностного лица
администрации учреждения социальной защиты или руководителя
органа социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до ___ без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам
______________________________
* Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.
