Действующий
В связи с тем, что на выборах Президента Российской Федерации
имею возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования
избирательного участка, где я включен в список избирателей, по причине
________________________________________________________________________,
прошу выдать моему представителю ________________________________________
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
___________ ___________________
______________________________
* Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.
голосования в местах временного пребывания
избирателей при проведении выборов Президента
Доверенность* на получение открепительного удостоверения
_________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
_________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности____________________________________ 20_ года
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ________________________________________,
уполномочиваю____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах
Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении
Подпись____________________
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,
удостоверившего доверенность.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или
заведения; уполномоченного должностного
учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в