4. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то в графе 12 указывается соответственно "г/с" или "м/с".

5. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, графа 13 не заполняется, в графах 14-15 указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _____________

(наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ________ _______ года, гражданство _______________,

(число) (месяц)

вид документа ________________________, ________________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

________________________________

(подпись)

________________________________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

	В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, выдвинутого в составе федерального списка кандидатов политической партии
		,
	(наименование политической партии)
		,
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего по адресу:
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
	(указывается общефедеральная часть федерального списка кандидатов либо номер региональной группы федерального списка кандидатов и номер кандидата в общефедеральной части либо региональной группе соответственно)

Заявление

В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого

созыва в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого

________________________________________________________________________.

(наименование политической партии)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах __________________.

________________________________

(подпись)