место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

________________________________

(подпись)

________________________________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

	В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, выдвинутого в составе федерального списка кандидатов политической партии
		,
	(наименование политической партии)
		,
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего по адресу:
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
	(указывается общефедеральная часть федерального списка кандидатов либо номер региональной группы федерального списка кандидатов и номер кандидата в общефедеральной части либо региональной группе соответственно)

Заявление

В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого

созыва в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого

________________________________________________________________________.

(наименование политической партии)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах __________________.

________________________________

(подпись)

________________________________

(дата)

Примечания.

1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в случае наличия вынуждающих обстоятельств.

2. Если заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

Решение
_______________________________________
(наименование органа политической партии)

	Общее количество членов уполномоченного органа ______
	Количество присутствующих _________________________
	Количество членов уполномоченного органа, необходимое для принятия данного решения в соответствии с уставом политической партии, ______________________________
	Количество членов уполномоченного органа, проголосовавших за принятие решения, _______________

В соответствии с частью 3 статьи 49 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

(приводится ссылка на норму устава политической партии, определяющую

порядок исключения кандидатов из федерального списка кандидатов)

исключить из федерального списка кандидатов, заверенного

(зарегистрированного) Центральной избирательной комиссией Российской

Федерации (постановление от "__" _______ ____ года N ___), следующего(их)

кандидата(ов):