адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________.

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

2. ...

3. ...

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата

МП

политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом доверенном лице рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.

Список
доверенных лиц политической партии
________________________________________________
(в машиночитаемом виде)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Основное место работы или службы	Занимаемая должность, (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе	Адрес места жительства
												наименование субъекта Российской Федерации	район, город, иной населенный пункт	улица, дом, корпус, квартира
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Примечания. 1. Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем dover.

2. В графе 6 указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. Если в графе 6 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 7 в качестве серии паспорта указываются две пары двузначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).

4. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то в графе 12 указывается соответственно "г/с" или "м/с".

5. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, графа 13 не заполняется, в графах 14-15 указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом политической партии _____________

(наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ________ _______ года, гражданство _______________,

(число) (месяц)

вид документа ________________________, ________________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью