2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

(ИНН/СНИЛС)

3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации

(заполняется при наличии домовладения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Кадастровый номер земельного участка:____________________________

5. Адрес для корреспонденции:_______________________________________

_________________________________________________________________________

6. Мобильный телефон:_______________________________________________

7. Адрес электронной почты:_________________________________________

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа

____________куб. метров в час.

9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ

его земельного участка__________________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования________________________;

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления ¹____________________________;

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта

капитального строительства______________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования_________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа____________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа_____________________________________.

(да, нет - указать нужное)

Приложения ²:

Подписывая указанную заявку, я,_____________________________________

(указывается ф.и.о. полностью)

________________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение,

комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных

данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей

заявки.

Заявитель____________________________

(подпись)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

──────────────────────────────

¹ Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

² В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".