Утративший силу
(наименование единого оператора газификации или
регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1. Ф.И.О. заявителя:
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
_________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
(ИНН/СНИЛС)
3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации
(заполняется при наличии домовладения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Кадастровый номер земельного участка:____________________________
5. Адрес для корреспонденции:_______________________________________
_________________________________________________________________________
6. Мобильный телефон:_______________________________________________
7. Адрес электронной почты:_________________________________________
8. Планируемая величина максимального часового расхода газа
____________куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих
мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ
его земельного участка__________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования________________________;
(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 1____________________________;
(да, нет - указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта
капитального строительства______________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования_________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа____________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа_____________________________________.
(да, нет - указать нужное)
Приложения 2:
Подписывая указанную заявку, я,_____________________________________
(указывается ф.и.о. полностью)
________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение,
комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных
данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей
заявки.
Заявитель____________________________
(подпись)