Утративший силу
Срок действия настоящих технических условий составляет 3 года.
Исполнитель_________________________________
(подпись)
____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
действующего от имени газораспределительной
организации (исполнителя)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения

Типовая форма
заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

_______________________________________________
(наименование единого оператора газификации или
регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1. Ф.И.О. заявителя:
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
_________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
(ИНН/СНИЛС)
3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации
(заполняется при наличии домовладения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Кадастровый номер земельного участка:____________________________
5. Адрес для корреспонденции:_______________________________________
_________________________________________________________________________
6. Мобильный телефон:_______________________________________________
7. Адрес электронной почты:_________________________________________
8. Планируемая величина максимального часового расхода газа
____________куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих
мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ
его земельного участка__________________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования________________________;
(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 1____________________________;
(да, нет - указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта
капитального строительства______________________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования_________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа____________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа_____________________________________.
(да, нет - указать нужное)