Действующий
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:________
________________________________________________________________________.
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Дата рождения: ____________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия______________
N _____________________________.
Страховая медицинская организация: ________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________.
4. Адрес места жительства (пребывания):____________________________.
________________________________________________________________________.
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения
родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет
категории (нужное подчеркнуть).
6. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): _________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской
организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
профилактического осмотра: _____ (число дней) _____ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _____; рост (см)
____; окружность головы (см) ____; физическое развитие нормальное, с
нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ______;
рост (см) ____; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _________________________;
моторная функция (возраст развития) _______________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _____________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное
