Действующий
Медицинская группа для занятий физической культурой:
_________________________________________________________________________
профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)
________________________________________ ___________ ____________________
(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (И.О. Фамилия)
Дата выдачи "___"_____________ 20__ г.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 2017 г. N 514н
Учетная форма N 030-ПО/у-17
профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:________
________________________________________________________________________.
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Дата рождения: ____________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия______________
N _____________________________.
Страховая медицинская организация: ________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________.
4. Адрес места жительства (пребывания):____________________________.
________________________________________________________________________.
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения
родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет
категории (нужное подчеркнуть).
6. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): _________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской
организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
профилактического осмотра: _____ (число дней) _____ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _____; рост (см)
____; окружность головы (см) ____; физическое развитие нормальное, с
