Действующий
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой
обучается несовершеннолетний:____________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Дата начала профилактического медицинского осмотра
несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр): _________________.
11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской
организации, проводившей профилактический осмотр: _______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
профилактического осмотра: _____ (число дней) _____ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _____; рост (см)
____; окружность головы (см) ____; физическое развитие нормальное, с
нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ______;
рост (см) ____; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _________________________;
моторная функция (возраст развития) _______________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _____________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) _________________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ма ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ*).
15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное
