Раздел I. Сведения об обществе

1	Полное наименование общества
2	Место нахождения
3	Адрес
4	ОГРН
5	ИНН
6	Телефон/факс
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
8	Адрес электронной почты
9	Вид НКФО*(1)
10	Номер, дата выдачи лицензии (номер в государственном реестре и дата внесения (при наличии)

Раздел II. Сведения о лице, получившем право распоряжения акциями (долями) некредитной финансовой организации

Подраздел 1. Если лицом, получившим право распоряжения акциями (долями) НКФО, является физическое лицо

1	Фамилия, имя, отчество*(2)
2	Дата рождения
3	Место рождения
4	Гражданство (подданство)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), если физическое лицо является индивидуальным предпринимателем
5.1	ИНН (при наличии)
6	Место жительства и (или) место пребывания
7	Контактный телефон
8	Адрес электронной почты
9	Данные документа, удостоверяющего личность*(3)
10	Процент голосов, право распоряжения которыми имеется у лица
11	Суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у лица
12	Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования за преступления в сфере экономической деятельности или против государственной власти*(4)

Подраздел 2. Если лицом, получившим право распоряжения акциями (долями) НКФО, является юридическое лицо

1	Полное наименование юридического лица
2	ОГРН*(5)
3	ИНН*(6)
4	Место нахождения
5	Адрес
6	Телефон/факс
7	Адрес электронной почты
8	Сведения о единоличном исполнительном органе*(7)
9	Информация об акционерах (участниках) юридического лица, владеющих более 10% акций (долей) в уставном капитале юридического лица*(8)
10	Процент голосов, право распоряжения которыми имеется у лица
11	Суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у лица

Раздел III. Сведения о лицах, через которых лицо, получившее право распоряжения акциями (долями) некредитной организации, имеет право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) общества

Подраздел 1. В отношении физических лиц указывается:

1	Фамилия, имя, отчество*(2)
2	Дата рождения
3	Место рождения
4	Гражданство (подданство)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), если физическое лицо является индивидуальным предпринимателем
5.1	ИНН (при наличии)
6	Место жительства и (или) место пребывания
7	Контактный телефон
8	Адрес электронной почты
9	Данные документа, удостоверяющего личность*(3)
10	Процент голосов, право распоряжения которыми имеется у лица, получившего право распоряжения акциями (долями) НКФО через указанное лицо
11	Основание возникновения права распоряжения через указанное лицо*(9)

Подраздел 2. В отношении юридических лиц указывается:

1	Полное наименование юридического лица
2	ОГРН*(5)
3	ИНН*(6)
4	Место нахождения
5	Адрес
6	Телефон/факс
7	Адрес электронной почты
8	Сведения о единоличном исполнительном органе*(7)
9	Процент голосов, право распоряжения которыми имеется у лица, получившего право распоряжения акциями (долями) НКФО через указанное лицо
10	Основание возникновения права распоряжения через указанное лицо*(9)
11	Взаимосвязь лица, получившего право распоряжения акциями (долями) НКФО и лица, через которое данное право получено*(10)

Прилагаемые документы (только в адрес Банка России)

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1
...

Также прошу принять к рассмотрению документы, ранее направленные в адрес Банка России и содержание которых не изменилось*(11)

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер письма	Дата письма
1	2	3	4
1
...

Настоящим подтверждаю достоверность всех сведений, указанных в настоящем

уведомлении.

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество лица (руководителя юридического лица),

получившего право распоряжения акциями (долями) НКФО)*(2)

____________ _______________

(Дата) М.П.*(12) (Подпись)

_____________________________

*(1) Указывается один из следующих видов НКФО: страховая организация, профессиональный участник рынка ценных бумаг, управляющая компания, микрофинансовая организация, ломбард.

*(2) Отчество указывается при его наличии.

*(3) Указывается серия, номер, дата и место выдачи паспорта или реквизиты иного документа, удостоверяющего личность, при отсутствии паспорта.

*(4) Указывается на отсутствие неснятой или непогашенной судимости либо указывается статья, по которой было осуждено лицо, получившее право распоряжения акциями (долями) НКФО и дата вступления приговора в силу.

*(5) В отношении иностранных юридических лиц указываются сведения о регистрации в государственных органах соответствующей страны.

*(6) В отношении иностранного юридического лица не заполняется.

*(7) Указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии).

*(8) В случае если акционером (участником) юридического лица является юридическое лицо, владеющее более 10 процентов акций (долей) в уставном капитале этого юридического лица, информация приводится по каждому такому юридическому лицу, пока конечными акционерами (участниками) не будут показаны физические лица.

Если акционером (участником) является юридическое лицо, в отношении каждого из них сведения приводятся в соответствии с подразделом 2 раздела II настоящего приложения. Если акционером (участником) является физическое лицо, в отношении каждого из них сведения приводятся в соответствии с подразделом 1 раздела II настоящего приложения.

*(9) Информация приводится в свободной форме, с обязательным указанием наименования соответствующего основания и его реквизитов (дата/номер договора, доверенности, судебного решения или иного основания).

*(10) Раскрываются взаимосвязи между лицом, имеющим право распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал НКФО, и организациями, через которые такое лицо осуществляет указанное право.

*(11) Таблица сведений о документах, ранее направленных в адрес Банка России и содержание которых не изменилось, заполняется в случае, предусмотренном в пункте 1.5 Указания Банка России от 28 декабря 2014 года N 3510-У "О порядке и сроках направления уведомления лицом, получившим право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал некредитной финансовой организации, а также порядке запроса Банком России информации о лицах, которые прямо или косвенно имеют право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал некредитной финансовой организации".