Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня...

Действующий

наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное

обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или

возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения

(прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на

государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской

Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное

материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с

этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь

возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г)__________________________________________________________________

(иное)

5. К извещению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

      а) ┌─┐ направить  уведомление,   подтверждающее факт  и дату  приема
        │ │ территориальным   органом    Пенсионного   фонда   Российской
        └─┘ Федерации   настоящего   заявления   и представленных    мною

а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

документов, на адрес электронной почты______________________;

(адрес электронной почты

гражданина (его

представителя)

      б) ┌─┐ осуществлять    информирование   о    ходе     предоставления
        │ │ государственной услуги путем   передачи текстовых   сообщений
        └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

          ┌─┐
          │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
          └─┘   _______________________________________________________,

┌─┐

(адрес электронной почты)

          ┌─┐
          │ │ на абонентский номер устройства   подвижной радиотелефонной
          └─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.

┌─┐

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении

подтверждаю.

Дата заполнения извещения	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется нужный блок):

Блок 1.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     1. Заявление ____________________________________________________ │
│                             (наименование заявления)                  │
│______________________________________________________________________ │
│            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)          │
│страховой номер индивидуального лицевого счета___________,             │
│выплатное    дело N___________________,                                │
│поданное в интересах гражданина его представителем                     │
│______________________________________________________________________,│
│  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование    │
│организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или  │
│                                 попечителя)                           │
│______________________________________________________________________,│
│                  (способ подачи заявления)                            │
│и документы, представленные с заявлением:                              │
│                                                                       │
│ ┌────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────┐    │
│ │ N  │      Наименование документа      │  Документы возвращены  │    │
│ │п/п │                                  │    гражданину (его     │    │
│ │    │                                  │     представителю)     │    │
│ │    │                                  ├─────────┬──────────────┤    │
│ │    │                                  │  дата   │   подпись    │    │
│ │    │                                  │возврата │  гражданина  │    │
│ │    │                                  │         │     (его     │    │
│ │    │                                  │         │представителя)│    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ └────┴──────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘    │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│принял: │

│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐    │
│ │Дата подачи│Регистрационный │Дата приема│   Должностное лицо    │    │
│ │ заявления │номер заявления │ заявления ├────┬──────────────────┤    │
│ │           │                │           │под-│   расшифровка    │    │
│ │           │                │           │пись│подписи (инициалы,│    │
│ │           │                │           │    │     фамилия)     │    │
│ ├───────────┼────────────────┼───────────┼────┼──────────────────┤    │
│ │           │                │           │    │                  │    │
└─┴───────────┴────────────────┴───────────┴────┴──────────────────┴────┘

│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для    │
│назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за   │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией     │
│(далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с     │
│Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном       │
│ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за   │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией",   │
│обязанность по представлению которых возложена на заявителя:           │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐   │
│ │ N п/п │    Наименование документа (факт, который должен быть    │   │
│ │       │                      подтвержден)                       │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘   │

Форма поиска