Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня...

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с_______________________

(указать дату начала работы)

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного

ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые

заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное

обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных

наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное

обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или

возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения

(прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на

государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской

Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное

материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с

этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь

возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г)__________________________________________________________________

(иное)

5. К извещению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

      а) ┌─┐ направить  уведомление,   подтверждающее факт  и дату  приема
        │ │ территориальным   органом    Пенсионного   фонда   Российской
        └─┘ Федерации   настоящего   заявления   и представленных    мною

а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

документов, на адрес электронной почты______________________;

(адрес электронной почты

гражданина (его

представителя)

      б) ┌─┐ осуществлять    информирование   о    ходе     предоставления
        │ │ государственной услуги путем   передачи текстовых   сообщений
        └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

          ┌─┐
          │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
          └─┘   _______________________________________________________,

┌─┐

(адрес электронной почты)

          ┌─┐
          │ │ на абонентский номер устройства   подвижной радиотелефонной
          └─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.

┌─┐

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении

подтверждаю.

Дата заполнения извещения	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Форма поиска