Действующий
номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Срок действия полномочий | | |
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с_______________________
(указать дату начала работы)
а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за
собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного
ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное
обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных
наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное
обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или
возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения
(прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на
государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
документах, на основании которых было назначено дополнительное
материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь
возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)__________________________________________________________________
5. К извещению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
| |
| |
| |
| |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
└─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
документов, на адрес электронной почты______________________;
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
└─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
└─┘ _______________________________________________________,
(адрес электронной почты)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
└─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении
Дата заполнения извещения | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| | |
Приложение N 6
к
Административному регламентупредоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда