Действующий
________________________________________________________________________,
о чем _______________ года ________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о рождении N _____________________________________
Отец ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"______"_________________._____г. ____________________________________
(дата рождения) (национальность (вносится по желанию
Мать ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"______"_________________ _____г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность (вносится по желанию
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_______"_____________________ ________г.
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) __________________
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"___________________ ______г. ______________________________________
(дата рождения) (национальность)
