Действующий
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| | ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
1. | Фамилия | | |
2. | Имя | | |
3. | Отчество | | |
4. | Дата рождения | |
5. | Месторождения | |
6. | Реквизиты записи акта о рождении | |
7. | Гражданство | |
8. | Национальность* | |
9. | Место жительства | |
10. | Документ,удостоверяющий личность | |
11. | Реквизиты выданного свидетельства | |
12. | Иные сведения | |
13. | Подпись лица,переменившего имя | |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _________________________________________
от "___" _____________ _________ г.
1. | Фамилия | |
2. | Имя | |
3. | Отчество | |
4. | Дата рождения | |
5. | Место рождения | |
6. | Пол | |
7. | Гражданство | |
8. | Национальность* | |
9. | Момент смерти/дата смерти | |
10. | Место смерти | |
11. | Причина смерти | |
12. | Документ, подтверждающий факт смерти | |
13. | Последнее место жительства умершего | |
14. | Документ, удостоверяющий личность умершего | |
15. | Реквизиты выданного свидетельства | |
16. | Иные сведения | |
17. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти | ________________ (подпись) |
* Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в документе, удостоверяющем его личность
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода