Действующий
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами,
психотропными веществами, внесенными в
Список I прекурсорами или
культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество (при
Заключение прошу направить по почте либо вручить моему представителю
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
Приложение: анкеты на_____ человек, на____ листах.
________________________________________ _________ ______________________
(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии печати)
___________________________
* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.
Приложение N 4
к
Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в
Список Iпрекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями
должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,
внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям
*
1. Фамилия_____________________________ Место для фото
Имя_________________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
_________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"__"_____________20_ г. _____________________________
