Приказ МВД России от 17 июля 2017 г. N 470 "Об утверждении...

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии печати)

___________________________

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации

Форма

АНКЕТА

работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями

должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,

внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым

наркосодержащим растениям*

1. Фамилия_____________________________ Место для фото

Имя_________________________________

Отчество (при наличии)________________________________________________

_________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие

Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Место рождения

_________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

7. Паспорт

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

я,

________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__"_____________20_ г. _____________________________

(подпись работника)

______________________________

* Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Форма поиска