┌─┐ ┌─┐

5. Гражданство:

      ┌─┐                           ┌─┐                                  ┌─┐
5.1. │ │ гражданин Российской 5.2. │ │ гражданин иностранного      5.3. │ │ лицо без гражданства,
     └─┘ Федерации                 └─┘ государства, находящийся на      └─┘ находящееся на

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

территории Российской территории Российской

Федерации Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания,

фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела

инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: ______________________

6.2. индекс: ________________________

6.3. субъект Российской Федерации: ____________________________________________________

(не указывается в случае проживания за пределами

территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт: _______________________________________

6.6. улица: __________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение: ________/__________/_________

6.8. квартира: ________________

6.9. этаж проживания: ______________

7. Лицо без определенного места жительства

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего

пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации: ________________________________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную

экспертизу:________________________________________________________________________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

___________________________________________________________________________________________________

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: ______________________

11.2. индекс: ____________________________

11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________________

(не указывается в случае проживания за пределами

территории Российской Федерации)

11.4. район: _____________________________

11.5. населенный пункт: __________________________

11.6. улица: _______________________________________________________________

11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_________

11.8. квартира: _____________

                                    ┌──┐
12. Лицо без постоянной регистрации │  │
                                    └──┘

┌──┐

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: ________________________ _________________________ ___________________

13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

______________________ серия ____________ N ____________ кем выдан ________________________________

когда выдан _______________________________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя