Действующий
реабилитации или абилитации инвалида
*(1),
выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной
ИПРА инвалида N ___.___.____/_____.______
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N____ от "__"_________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________________
2. Дата рождения: день _____ месяц __________ год ______
3. Возраст: ___________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
5.1. │ │ гражданин Российской 5.2. │ │ гражданин иностранного 5.3. │ │ лицо без гражданства,
└─┘ Федерации └─┘ государства, находящийся на └─┘ находящееся на
территории Российской территории Российской
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания,
фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела
инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ______________________
6.2. индекс: ________________________
6.3. субъект Российской Федерации: ____________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами
территории Российской Федерации)
6.5. населенный пункт: _______________________________________
6.6. улица: __________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение: ________/__________/_________
6.8. квартира: ________________
6.9. этаж проживания: ______________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего
пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации: ________________________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную
экспертизу:________________________________________________________________________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:
___________________________________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство: ______________________
11.2. индекс: ____________________________
11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами
территории Российской Федерации)
11.4. район: _____________________________
11.5. населенный пункт: __________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_________
11.8. квартира: _____________