Действующий
Федерации: ________________________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную
экспертизу:________________________________________________________________________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:
___________________________________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство: ______________________
11.2. индекс: ____________________________
11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами
территории Российской Федерации)
11.4. район: _____________________________
11.5. населенный пункт: __________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_________
11.8. квартира: _____________
┌──┐
12. Лицо без постоянной регистрации │ │
└──┘
13. Контактная информация:
13.1. контактные телефоны: ________________________ _________________________ ___________________
13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):
______________________ серия ____________ N ____________ кем выдан ________________________________
когда выдан _______________________________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя
инвалида: _________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида
(указать наименование документа):
_____________________________________ серия _____________________ N _______________________________
кем выдан _____________________________________ когда выдан _______________________________________
16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида
(указать наименование документа):
_____________________________________ серия _____________________ N _______________________________
кем выдан _____________________________________ когда выдан _______________________________________
16.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя
инвалида: _________________________________________________________________________________________
17. Основная профессия (специальность): ___________________________________________________________
┌──┐
17.1. стаж работы: │ │ лет
└──┘
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,
специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
┌──┐
17.4. не работает: │ │ лет
└──┘
┌──┐ ┌──┐
17.5. трудовая направленность: │ │ есть │ │ нет
└──┘ └──┘
