Действующий
┌─────────────┐
│ КОДЫ │
├─────────────┤
Форма по ОКУД │ 0501016 │
├─────────────┤
"___" ___________ 20 _ г. Дата │ │
├─────────────┤
Муниципальное учреждение __________________________ по ОКПО │ │
├─────────────┤
┌───────┐ Дата │ │
ИНН/КПП │ │ представления │ │
└───────┘ предыдущих │ │