┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Дополнительная информация по аварии на объекте трубопровода опасной  │
│                               жидкости                                │
│1. Вид жидкости                                                        │
│1.1. Наименование .....................................................│
│1.2. Химическое название (формула) ....................................│
│2.   Объем утечки*** (куб.м.) .........................................│
│3.   Продолжительность истечения до ликвидации (ч.) ...................│
│4.   Если утечка не устранена то указать:                              │
│4.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения (куб.м.) .................│
│4.2. Время до устранения утечки (ч.) ..................................│
│5.   Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия;      │
│     гравий/песок; пастбище и т.д.) ...................................│
│6.   Последствия утечки (указать последствия):                         │
│6.1. Попадание в водоток ..............................................│
│6.2. Впитывание в грунт ...............................................│
│6.3. Попадание в водоносный горизонт ..................................│
│7.   Удалось ли полностью убрать загрязнения утечкой ..................│
│8.   Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений:  │
│8.1. Метод очистки ....................................................│
│8.2. Дата окончания очистки ...........................................│
│8.3. Привлекаемый подрядчик (указать) .................................│
│8.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ...................│
│9.   Погодные условия .................................................│
│10.  Метод и обстоятельства обнаружения утечки ........................│
│11.  Ближайший водоем .................................................│
│12.  Расстояние до водоема (км) .......................................│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

_____________________

* Об авариях на магистральных трубопроводах оперативное сообщение

передается в соответствии с настоящей формой, а также прилагаемых

дополнениях по форме 1, 2

** Отражается количество пострадавших, из них погибших

*** Утечка - неконтролируемое истечение из трубопровода опасной

жидкости, вызванное аварией.

Форма учета аварии

      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Округ │                                                                 │
      └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
Субъект федерации │                                                     │
                  └─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

                            ┌───────────────────────────────────────────┐
Полное название организации │                                           │
                            └───────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────┐

                             ┌───────────────────────────────────┐
Краткое название организации │                                   │
                             └───────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┐

                        ┌────────────────────────────────────────┐
Вышестоящая организация │                                        │
                        └────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Форма собственности

┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐             ┌─┐ Акционерная
└─┘ Государственная └─┘ Кооперативная └─┘ Частная     └─┘ открытого типа

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Акционерная

┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐             ┌─┐ Акционерная
└─┘ Муниципальная   └─┘ Совместная    └─┘ Иностранная └─┘ закрытого типа

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Акционерная

                                      ┌──────────────────────┐
Код контролирующего органа по ОКОГУ*  │                      │
Почтовый Адрес:                       └──────────────────────┘

┌──────────────────────┐

       ┌────────────┐
Индекс │            │
       └────────────┘____________________________________________________

┌────────────┐

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________

Отрасль Вид деятельности

             ┌──────────────────┐                ┌───────────────────┐
Код по ОКПО* │                  │   Код по ОКОНХ*│                   │
             └──────────────────┘                └───────────────────┘

┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐

                  ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
Название объекта: │                                                     │
                  └─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Категория опасного объекта

┌───────────────────────────────┬───┬───────────────────────────────┬───┐
│Добыча угля                    │   │Горнодобывающие производства  и│   │
│                               │   │горные работы                  │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Добыча нефти                   │   │Добыча газа                    │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Геологоразведочные работы      │   │Магистральные трубопроводы     │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Химические и нефтеперерабатыва-│   │Котлы, сосуды  под   давлением,│   │
│ющие производства              │   │трубопроводы   пара  и  горячей│   │
│                               │   │воды                           │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Газоснабжение                  │   │Подъемные сооружения           │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Металлургия                    │   │Перевозка опасных грузов       │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│Хранение и переработка зерна   │   │                               │   │
├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤
│                               │   │                               │   │
└───────────────────────────────┴───┴───────────────────────────────┴───┘

┌───────────────────────────────┬───┬───────────────────────────────┬───┐

______________________________

* - ОКОГУ - общероссийский классификатор органов государственной власти и управления;

* - ОКПО - общероссийский классификатор предприятий и организаций;

* - ОКОНХ - общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (действующий на территории России)

Наличие Декларации безопасности

┌─┐           ┌─┐
└─┘ Нет       └─┘ Да

┌─┐ ┌─┐