Действующий
а) _____________________________________________ "_____________________"
б) _____________________________________________ "_____________________"
в) _____________________________________________ "_____________________"
г) _____________________________________________ "_____________________"
д) _____________________________________________ "_____________________"
Выполнил норму практических погружений ______ часов пребывания под водой
(спусков) на глубинах до _________ м.
На основании протокола водолазной квалификационной комиссии ____________
________________________________________________________________________
от "___" _________ 19 __ г. N _____
приказом начальника ____________________________________________________
(наименование школы, курсов)
от "___" _________ 19 __ г. N _____
присвоена квалификация _________________________________________________
М.П. Начальник _________________________________________________
(наименование школы, курсов)
_________________________________________________
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 2 раза.
Установленная глубина погружения
Год | Глубина в метрах (прописью) | Подпись председателя ВКК |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
| 19___ г. | | |
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 3 раза.
Прохождение водолазной службы
N п/п | Наименование организации, должность | Дата |
зачисления | увольнения или перевода |
| | | |
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 3 раза.
Время пребывания под водой, подтвержденное документами к моменту выдачи
Год | Время пребывания под водой, часы | Наименование, номер и дата документа |
| | |
Всего подтвержденного времени пребывания под водой по 19___ г.
включительно часов ____________________________________________
________________________________________________________________________
Начальник (руководитель) ____________________________________________
(наименование предприятия, организации)
М.П. ____________________________________________
Главный (старший) бухгалтер ____________________________________________
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 3 раза.
Учет времени пребывания под водой за 19___ г.
Месяцы | Время пребывания на глубине, м | Подпись водолазного специалиста (лица, ответственного за спуск) |
До 10 | 11-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | До 100 | Свыше 100 | Всего |
| Январь | | | | | | | | | | |
| Февраль | | | | | | | | | | |
| Март | | | | | | | | | | |
| Апрель | | | | | | | | | | |
| Май | | | | | | | | | | |
| Июнь | | | | | | | | | | |
| Июль | | | | | | | | | | |
| Август | | | | | | | | | | |
| Сентябрь | | | | | | | | | | |
| Октябрь | | | | | | | | | | |
| Ноябрь | | | | | | | | | | |
| Декабрь | | | | | | | | | | |
Итого время пребывания под водой за 19___ г.
________________________________________________________________________
Начальник (руководитель) ____________________________________________
(наименование предприятия, организации)
М.П. ____________________________________________
