Сведения о государственном строительном надзоре _________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа государственного строительного надзора, почтовые

_________________________________________________________________________

реквизиты, телефон/факс, фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

лица (должностных лиц) органа государственного строительного надзора,

_________________________________________________________________________

номер, дата приказа (распоряжения)

Общие сведения об объекте капитального строительства

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, краткие проектные

_________________________________________________________________________

характеристики объекта капитального строительства)

Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта

капитального строительства ______________________________________________

(дата)

Окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта

капитального строительства ______________________________________________

В настоящем журнале____________ страниц. Журнал пронумерован, сброшюрован

(дата)

и скреплен печатью. В журнале содержится учет выполнения работ в период с

_______ по ________ (заполняется в случае, если в процессе строительства,

реконструкции, капитального ремонта велось несколько журналов)

_________________ _______________________ _______________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи) (должность - для застройщика

или заказчика, являющегося

юридическим лицом)

М.П.

(для застройщика или

заказчика, являющегося

юридическим лицом)

Регистрационная надпись органа государственного строительного надзора

(заполняется должностным лицом органа государственного строительного

надзора)

Номер дела (регистрационный номер) ______________________________________

_________________ _________________________ _____________________________

(личная подпись) (расшифровка подписи) (должность)

"__" ___________ ____ г.

Сведения об изменениях в записях Титульного листа общего журнала работ

┌───┬─────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────┐
│ N │  Дата   │   Изменения в   │    Фамилия, инициалы,    │  Подпись  │
│п/п│         │    записях с    │ должность лица, внесшего │           │
│   │         │    указанием    │ изменения, наименование, │           │
│   │         │    основания    │  дата, номер документа,  │           │
│   │         │                 │подтверждающего полномочие│           │
│   │         │                 │           лица           │           │
├───┼─────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
│ 1 │    2    │        3        │            4             │     5     │
├───┼─────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
│   │         │                 │                          │           │
└───┴─────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────┘

┌───┬─────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────┐

РАЗДЕЛ 1
Список инженерно-технического персонала лица, осуществляющего строительство, занятого при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

┌───┬─────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Наименование лица,  │ Фамилия, инициалы, │Дата начала работ │  Дата окончания   │ Должность, фамилия, │
│п/п│   осуществляющего   │  должность лица,   │    на объекте    │ работ на объекте  │  инициалы, подпись  │
│   │    строительство    │ входящего в список │   капитального   │   капитального    │   уполномоченного   │
│   │                     │инженерно-техничес- │ строительства с  │   строительства   │ представителя лица, │
│   │                     │   кого персонала   │  указанием вида  │                   │   осуществляющего   │
│   │                     │                    │      работ       │                   │    строительство    │
├───┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │          2          │         3          │        4         │         5         │          6          │
├───┼─────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤
│   │                     │                    │                  │                   │                     │
└───┴─────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

┌───┬─────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

РАЗДЕЛ 2
Перечень специальных журналов, в которых ведется учет выполнения работ, а также журналов авторского надзора лица, осуществляющего подготовку проектной документации

┌───┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┬──────────────┐
│ N │ Наименование  │   Наименование лица,   │   Дата   │   Подпись    │
│п/п│ специального  │    осуществляющего     │ передачи │уполномоченно-│
│   │    журнала    │  строительство (лица,  │застройщи-│      го      │
│   │   (журнала    │    осуществляющего     │  ку или  │представителя │
│   │  авторского   │  подготовку проектной  │заказчику │ застройщика  │
│   │надзора) и дата│ документации), ведущих │ журнала  │или заказчика │
│   │  его выдачи   │       журнал, их       │          │              │
│   │               │     уполномоченных     │          │              │
│   │               │    представителей с    │          │              │
│   │               │  указанием должности,  │          │              │
│   │               │   фамилии, инициалов   │          │              │
├───┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│ 1 │       2       │           3            │    4     │      5       │
├───┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┼──────────────┤
│   │               │                        │          │              │
└───┴───────────────┴────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

┌───┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

РАЗДЕЛ 3
Сведения о выполнении работ в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства

┌───┬──────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ N │   Дата   │Наименование работ, выполняемых│  Должность, фамилия,  │
│п/п│выполнения│   в процессе строительства,   │   инициалы, подпись   │
│   │  работ   │  реконструкции, капитального  │    уполномоченного    │
│   │          │ ремонта объекта капитального  │  представителя лица,  │
│   │          │         строительства         │    осуществляющего    │
│   │          │                               │     строительство     │
├───┼──────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 1 │    2     │               3               │           4           │
├───┼──────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │          │                               │                       │
└───┴──────────┴───────────────────────────────┴───────────────────────┘