│┌─┐                                                                    │
 ││ │ Уплачена пошлина по п. 2.6.1 приложения к Положению о пошлинах.    │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │

│юридического лица) │

│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │

│уплату пошлины: │

│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│

│ИНН: КИО (если имеется): │

│КПП: КПП (если имеется): │

│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│

│ИНН: Серия, номер и вид документа, │

│СНИЛС: удостоверяющего личность │

│Серия, номер и вид документа, плательщика: │

│удостоверяющего личность │

│плательщика: │

├───────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┤

│Приложение(я) к заявлению: │Количест-│Количест-│

│ │ во экз. │во листов│

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины        │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ листы для продолжения                          │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│персональных данных заявителя │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│персональных данных представителя: │ │ │

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ не являющегося патентным поверенным            │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ являющегося патентным поверенным               │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ другие документы (указать):                    │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┤

│Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│

│в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных│

│данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя),│