Форма заявления
об исправлении ошибки (ошибок) в документах заявки на наименование места происхождения товара

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │         ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ          │            ВХОДЯЩИЙ N             │
│                                   │                                   │
│ (заполняется Федеральной службой  │по интеллектуальной собственности) │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │        В Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│    Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,    │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                               ЗАЯВЛЕНИЕ                               │
│  об исправлении ошибки (ошибок) в документах заявки на наименование   │
│                          места происхождения                          │
│                                товара                                 │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
 │N заявки:                          │Дата подачи:                       │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица,       │
│полный адрес места нахождения юридического лица (согласно              │
│учредительному документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес места │
│жительства гражданина, название страны)                                │
│                                                                       │
 │Телефон(ы) (с кодом страны)        Телефакс(ы) (с кодом страны)        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Представитель:                                                         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │     Прошу исправить ошибку(и), допущенную(ые)                         │
│┌─┐                                                                    │
 ││ │ в заявлении                                                        │
│└─┘                                                                    │

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ в приложенном к заявлению описании особых свойств товара           │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ в приложенном к заявлению указании места происхождения             │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│(производства) товара (границ географического объекта) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ошибка(и) и исправление(я) │

│Данные, которые следует исправить: │

│ │

│ │

│Данные в исправленном виде: │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ Уплачена пошлина по п. 2.6.1 приложения к Положению о пошлинах.    │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │

│юридического лица) │

│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │

│уплату пошлины: │

│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│

│ИНН: КИО (если имеется): │

│КПП: КПП (если имеется): │

│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│

│ИНН: Серия, номер и вид документа, │

│СНИЛС: удостоверяющего личность │

│Серия, номер и вид документа, плательщика: │

│удостоверяющего личность │

│плательщика: │

├───────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┤

│Приложение(я) к заявлению: │Количест-│Количест-│

│ │ во экз. │во листов│

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины        │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ листы для продолжения                          │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│персональных данных заявителя │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │         │         │
│└─┘                                                │         │         │

│┌─┐ │ │ │

│персональных данных представителя: │ │ │

│┌─┐                                                │         │         │
 ││ │ не являющегося патентным поверенным            │         │         │
│└─┘                                                │         │         │