┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Приложение N 4
к Требованиям к документам, содержащимся
в заявке на государственную регистрацию
наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права
на такое наименование, а также в заявке
на предоставление исключительного права на ранее
зарегистрированное наименование места
происхождения товара, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формы

Форма заявления
об изменении в заявке на наименование места происхождения товара наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │         ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ          │            ВХОДЯЩИЙ N             │
│                                   │                                   │
│ (заполняется Федеральной службой  │по интеллектуальной собственности) │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │        В Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│    Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,    │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                               ЗАЯВЛЕНИЕ                               │
│   об изменении в заявке на наименование места происхождения товара    │
│наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя │
│                             (заявителей)                              │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
 │N заявки:                          │Дата подачи:                       │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный│
│адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному      │
│документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес места жительства     │
│гражданина, название страны)                                           │
│                                                                       │
 │Телефон(ы) (с кодом страны)         Телефакс(ы) (с кодом страны)       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Представитель:                                                         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Прошу изменить в заявке на наименование места происхождения товара     │
│следующие сведения о заявителе (заявителях):                           │
│┌─┐                                                                    │
 ││ │ имя или наименование заявителя                                     │
│└─┘                                                                    │

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ место жительства или место нахождения заявителя                    │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ (другие виды изменений)                                            │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основания для изменения заявителя(заявителей): (указать какие) │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Новый(е) заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического│

│лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно│

│учредительному документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес места│

│жительства гражданина, название страны) │

│ │

│┌─┐       ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐                    │
 ││ │ ОГРН: │ │ ОГРНИП:        │ │ ИНН:           │ │ КПП                │
│└─┘       └─┘                └─┘                └─┘                    │

│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ КОД страны:                                                        │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│Телефон(ы) (с кодом страны) Телефакс(ы) (с кодом страны) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Представитель: │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки: │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах.     │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │

│юридического лица) │

│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │

│уплату пошлины: │

│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│

│ИНН: КИО (если имеется): │

│КПП: КПП (если имеется): │

│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│

│ИНН: Серия, номер и вид документа, │

│СНИЛС: удостоверяющего личность │

│Серия, номер и вид документа, плательщика: │

│удостоверяющего личность │

│плательщика: │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┤

│Приложение(я) к заявлению: │Количест-│Количест-│

│ │ во экз. │во листов│

Форма поиска