┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных │
│данных_________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
 │Адрес места жительства_________________________________________________│
 │Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата   │
│его выдачи и выдавший орган___________________________________________ │
│                                                                       │
 │               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ               │
│                                                                       │
 │Настоящим выражаю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,│
│предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27  июля  2006│
│г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной│
│службой по интеллектуальной собственности (Роспатентом) в  соответствии│
│с Федеральным законом от 27 июля  2010  г.  N  210-ФЗ  "Об  организации│
│предоставления государственных и муниципальных  услуг"  государственной│
│услуги по государственной регистрации наименования места  происхождения│
│товара и предоставлению исключительного права на такое наименование,  а│
│также предоставлению исключительного права на ранее  зарегистрированное│
│наименование места  происхождения  товара  и  выдаче   свидетельства об│
│исключительном праве на наименование места  происхождения  товара,  его│
│дубликата:                                                             │
│_______________________________________________________________________│
│                  (указывается заявляемое обозначение)                 │
 │Заявитель_____________________________________________________________ │
│            (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при       │
│                       наличии) и место жительства)                    │
 │Мне известно, что предоставленные мною персональные данные, которые  не│
│являются  необходимыми  для  предоставления  указанной  государственной│
│услуги,  будут  подвергнуты  обработке,   предусмотренной   Федеральным│
│законом от  27  июля  2006  г.  N  152-ФЗ,  при  этом   публикация моих│
│персональных данных будет  произведена  Роспатентом  в   соответствии с│
│действующим законодательством.                                         │
 │Мне известно, что настоящее  согласие  действует  бессрочно.  В  случае│
│отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба  по│
│интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных│
│данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4│
│части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.      │
│                                                                       │
 │Подпись ________________________________________ Дата_________________ │
│(фамилия, имя, отчество субъекта)                                      │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Форма заявления
об изменении в заявке на наименование места происхождения товара наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │         ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ          │            ВХОДЯЩИЙ N             │
│                                   │                                   │
│ (заполняется Федеральной службой  │по интеллектуальной собственности) │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │        В Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│    Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,    │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                               ЗАЯВЛЕНИЕ                               │
│   об изменении в заявке на наименование места происхождения товара    │
│наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя │
│                             (заявителей)                              │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
 │N заявки:                          │Дата подачи:                       │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
 │Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный│
│адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному      │
│документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес места жительства     │
│гражданина, название страны)                                           │
│                                                                       │
 │Телефон(ы) (с кодом страны)         Телефакс(ы) (с кодом страны)       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Представитель:                                                         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Прошу изменить в заявке на наименование места происхождения товара     │
│следующие сведения о заявителе (заявителях):                           │
│┌─┐                                                                    │
 ││ │ имя или наименование заявителя                                     │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ место жительства или место нахождения заявителя                    │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ (другие виды изменений)                                            │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐       ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐                    │
 ││ │ ОГРН: │ │ ОГРНИП:        │ │ ИНН:           │ │ КПП                │
│└─┘       └─┘                └─┘                └─┘                    │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ КОД страны:                                                        │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах.     │
│└─┘                                                                    │