Действующий

Примечание.

Принятые сокращения:

АП - административная процедура

Комитет - Комитет по здравоохранению

МФЦ - Многофункциональный центр предоставления государственных услуг.

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"

Адреса структурных подразделений Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

Исключено.

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(Название соискателя лицензии)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

N
п/п

Название документов

Количество листов

Заявление о предоставлении лицензии*

Исключен.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*

Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)**

Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии

Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее пяти лет*;у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования*;у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее пяти лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее трех лет - при наличии среднего медицинского образования*

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**

Доверенность

Примечания:* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии

должностное лицо лицензирующего органа

(Должность, Ф.И.О., подпись)

Дата

Входящий N

М.П.

Количество листов

Приложение N 3.1
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа

* (Нужное указать)

в лице представителя лицензиата

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N
п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права

Субъект права

Вид права

Объект права

Кадастровый номер

Существующие обременения

Описание права

Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Сведения
о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ

Номер регистрации

Адрес арендуемого помещения

Наименование арендодателя

Наименование арендатора

Срок аренды

Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Принятое сокращение.УФРС - управление федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение

Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения

Срок действия

по

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(Наименование лицензиата)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

1. В связи

(нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

N
п/п

Наименование документов

Количество листов

Заявление о переоформлении лицензии*

Оригинал действующей лицензии*

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

Доверенность

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата.

N
п/п

Наименование документов

Количество листов

Заявление о переоформлении лицензии*

Оригинал действующей лицензии*

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*

Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)**

Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии

Приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии**

Доверенность

Примечания:* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.

Документы сдал лицензиат

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа

(Должность, Ф.И.О., подпись)

Дата

Входящий N

М.П.

Количество листов

Приложение N 4.1
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный N

лицензии

от "

г.,

представленной

(Наименование лицензирующего органа)

1. В связи

(Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Сведения о документе, на основании которого произошли изменения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

(Орган, принявший решение)

Реквизиты документа:

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Форма получения переоформленной лицензии

(Нужное указать)

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности; с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

Адрес места осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)*(2)

Приложение N 2 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность*(4)

Приложение N 6 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3)

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*(4)

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии*(3)

Форма получения переоформленной лицензии

*(1) На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(1) На бумажном носителе в МФЦ*(1) В форме электронного документа

Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

*(1) (Нужное указать)*(2) с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;*(3) с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;*(4) с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата

в лице представителя лицензиата

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 1
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности


(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)


По адресам мест осуществления медицинской деятельности:


(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности			Выполняемые работы (услуги)








Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"		20	г.

Приложение N 2
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии*

Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии*

Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(Нужное указать)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Примечание.Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 3
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права

Субъект права

Вид права

Объект права

Кадастровый номер

Существующие обременения

Описание права

Сведения
о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ

Номер регистрации

Адрес арендуемого помещения

Наименование арендодателя

Наименование арендатора

Срок аренды

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Принятое сокращение.УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение N 4
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение

Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 5
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*


(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Название медицинского изделия	Номер регистрационного удостоверения			Дата регистрации, срок действия






Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"		20	г.

Примечание. * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 6
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности






Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"	20	г.

Примечание. * Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

Форма поиска