Действующий

                        │┌──────────────────────────────────────────────┐
                        ├┤Услуга 3.3 АП: 3.3.1 (15 мин.); 3.3.2 (3 дня) │
                        │└──────────────────────────────────────────────┘

│┌──────────────────────────────────────────────┐

│

                        │┌──────────────────────────────────────────────┐
                        ├┤Услуга 3.4 АП: 3.4.1 (15 мин.); 3.4.2 (5 дня) │
                        │└──────────────────────────────────────────────┘

│┌──────────────────────────────────────────────┐

│

                        │┌──────────────────────────────────────────────┐
                        ├┤Услуга 3.5 АП: 3.5.1 (15 мин.); 3.5.2 (10 дня)│
                        └┴──────────────────────────────────────────────┘

│┌──────────────────────────────────────────────┐

                         ┌──────────────────────┐
          Да             │Решение положительное │           Нет
         ┌───────────────┤                      ├───────────────┐
         │               └──────────────────────┘               │

┌──────────────────────┐

▼ ▼

┌─────────────────────┐                            ┌────────────────────┐
│ Выдача результатов  │                            │    Направление     │
│   предоставления    │                            │   уведомления об   │
│   государственной   │                            │   отказе (3 дня)   │
│   услуги (3 дня)    │                            │                    │
└───────┬─┬──┬───┬────┘                            └──┬──┬──┬────┬──────┘

┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│ └──┼───┼───────────┐ │ │ │ │

│ └───┼───────────┼───────────────┐ │ │ │ │

│ └───────────┼───────────────┼────────┼──┼──┼─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │

        │                    │               │  ┌─────┘  │  │ │  │
        │                    │               │  │        │  │ │  │
        │                    │  ┌────────────┼──┼────────┘  │ │  │

│ │ │ ┌─────┘ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

        │  ┌─────────────────┼──┼────────────┼──┼───────────┘ │  │
        │  │                 │  │            │  │             │  │
        ▼  ▼                 ▼  ▼            ▼  ▼             ▼  ▼
      ┌────────────┐   ┌────────────┐  ┌────────────┐  ┌─────────────┐
      │   Выдача   │   │Направление │  │Направление │  │   Выдача    │
      │результата в│   │ результата │  │результата в│  │результата в │
      │    МФЦ     │   │  по почте  │  │электронной │  │  Комитете   │
      │            │   │            │  │   форме    │  │             │
      └────────────┘   └────────────┘  └────────────┘  └─────────────┘

│ ┌─────────────────┼──┼────────────┼──┼───────────┘ │ │

Примечание.

* Только для подуслуг 3.1 и 3.2

Принятые сокращения:

АП - административная процедура

Комитет - Комитет по здравоохранению

МФЦ - Многофункциональный центр предоставления государственных услуг.

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"

Адреса структурных подразделений Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

Исключено.

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(Название соискателя лицензии)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

N
п/п

Название документов

Количество листов

Заявление о предоставлении лицензии*

Исключен.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*

Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)**

Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии

Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее пяти лет*;у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования*;у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее пяти лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее трех лет - при наличии среднего медицинского образования*

Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**

Доверенность

Примечания:* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии

должностное лицо лицензирующего органа

(Должность, Ф.И.О., подпись)

Дата

Входящий N

М.П.

Количество листов

Приложение N 3.1
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа

* (Нужное указать)

в лице представителя лицензиата

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N
п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права

Субъект права

Вид права

Объект права

Кадастровый номер

Существующие обременения

Описание права

Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Сведения
о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ

Номер регистрации

Адрес арендуемого помещения

Наименование арендодателя

Наименование арендатора

Срок аренды

Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Принятое сокращение.УФРС - управление федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение

Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 4
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения

Срок действия

по

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

Форма поиска