Действующий
┌─────────────────────┐ │
│ Подготовка и │ │
│ направление │ │
│ межведомственных │ │
│ запросов (2 дня) │ │
└─────────┬───────────┘ │
│ ┌───────────────────────┬───────────────┘
▼ │ │
─ ─ ─ ─ ─┬─ ─ ─ ─ ─ ─ │ │
│ │ │
▼ │ │
┌─────────────────────┐ │ │
│Получение ответов на │ │ │
│ запросы (5 дней) │ │ │
└─────────┬───────────┘ │ │
┌──────────────────────┐
Да │Решение положительное │ Нет
┌───────────────┤ ├───────────────┐
│ └──────────────────────┘ │
┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ Выдача результатов │ │ Направление │
│ предоставления │ │ уведомления об │
│ государственной │ │ отказе (3 дня) │
│ услуги (3 дня) │ │ │
└───────┬─┬──┬───┬────┘ └──┬──┬──┬────┬──────┘
│ ┌─────────────────┼──┼────────────┼──┼───────────┘ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼
┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌─────────────┐
│ Выдача │ │Направление │ │Направление │ │ Выдача │
│результата в│ │ результата │ │результата в│ │результата в │
│ МФЦ │ │ по почте │ │электронной │ │ Комитете │
│ │ │ │ │ форме │ │ │
└────────────┘ └────────────┘ └────────────┘ └─────────────┘
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"
Адреса структурных подразделений Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||||
Опись документов | ||||||||||||||||||||
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии | ||||||||||||||||||||
(Название соискателя лицензии) | ||||||||||||||||||||
представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | ||||||||||||||||||||
N п/п | Название документов | Количество листов | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||||
1 | Заявление о предоставлении лицензии* | |||||||||||||||||||
2 | Исключен. | |||||||||||||||||||
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* | Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии | ||||||||||||||||||
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |||||||||||||||||||
5 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)** | Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии | ||||||||||||||||||
6 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | Приложение N 4 к заявлению о предоставлении лицензии | ||||||||||||||||||
7 | Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее пяти лет*;у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования*;у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее пяти лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее трех лет - при наличии среднего медицинского образования* | |||||||||||||||||||
8 | Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | |||||||||||||||||||
9 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | |||||||||||||||||||
10 | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии** | |||||||||||||||||||
11 | Доверенность | |||||||||||||||||||
Примечания: | * Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке. ** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.||||||||||||||||||||
Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе. | ||||||||||||||||||||
Документы сдал | Документы принял | |||||||||||||||||||
соискатель лицензии | должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||||||
(Должность, Ф.И.О., подпись) | (Должность, Ф.И.О., подпись) | |||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||
Входящий N | ||||||||||||||||||||
М.П. | Количество листов |
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | ||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||
9 | Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению | |||||||||||||||||||||||||||
10 | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
11 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||
12 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||
* (Нужное указать) | ||||||||||||||||||||||||||||
в лице представителя лицензиата | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | ||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||
(индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |