Действующий
Приложение N 3.1
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти,
государственным
академиям наук)"
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | ||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||
9 | Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению | |||||||||||||||||||||||||||
10 | Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||
11 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||
12 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||
* (Нужное указать) | ||||||||||||||||||||||||||||
| в лице представителя лицензиата | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||
| действующего на основании | ||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||
| просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | ||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность представленных документов подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||
| Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности | ||||||||||||
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: | ||||||||||||
(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | ||||||||||||
N п/п | Работы (услуги) | Примечание | ||||||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||
| М.П. | ||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
| Сведения о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество | |||||||||||||||||
Документы-основания права | Субъект права | Вид права | Объект права | Кадастровый номер | Существующие обременения | Описание права | |||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. | |||||||||||||||||
| Сведения о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более | |||||||||||||||||
Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ | Номер регистрации | Адрес арендуемого помещения | Наименование арендодателя | Наименование арендатора | Срок аренды | ||||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более. | |||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
| Принятое сокращение.УФРС - управление федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Санкт-Петербургу. | |||||||||||||||||
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) | ||||||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | ||||||||||||
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица | Место осуществления медицинской деятельности | Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение | Перечень работ (услуг) | |||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||
| М.П. | ||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||
Приложение N 4
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||||||||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | ||||||||||||||
Наименование медицинского изделия | Номер регистрационного удостоверения | Срок действия | ||||||||||||
с | по | |||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||
Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||
| Опись документов | |||||||||||||||
| Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) | |||||||||||||||
(Наименование лицензиата) | |||||||||||||||
| представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||
| 1. В связи | |||||||||||||||
(нужное указать) | |||||||||||||||
| с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; | |||||||||||||||
| с изменением наименования юридического лица; | |||||||||||||||
| с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя); | |||||||||||||||
| с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; | |||||||||||||||
| с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; | |||||||||||||||
| с изменением места жительства индивидуального предпринимателя. | |||||||||||||||
N п/п | Наименование документов | Количество листов | |||||||||||||
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | ||||||||||||||
2 | Оригинал действующей лицензии* | ||||||||||||||
3 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** | ||||||||||||||
4 | Доверенность | ||||||||||||||
| 2. В связи | |||||||||||||||
(Нужное указать) | |||||||||||||||
| с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата. | |||||||||||||||
N п/п | Наименование документов | Количество листов | |||||||||||||
1 | Заявление о переоформлении лицензии* | ||||||||||||||
2 | Оригинал действующей лицензии* | ||||||||||||||
3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)* | Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии | |||||||||||||
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | ||||||||||||||
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* | ||||||||||||||
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* | ||||||||||||||
7 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)** | Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии | |||||||||||||
8 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)** | Приложение N 5 к заявлению о переоформлении лицензии | |||||||||||||
9 | Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии** | ||||||||||||||
10 | Доверенность | ||||||||||||||
| Примечания:* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе. | |||||||||||||||
Документы сдал лицензиат | Документы принял | ||||||||||||||
должностное лицо лицензирующего органа | |||||||||||||||
(Должность, Ф.И.О., подпись) | (Должность, Ф.И.О., подпись) | ||||||||||||||
| Дата | |||||||||||||||
| Входящий N | |||||||||||||||
| М.П. | Количество листов | ||||||||||||||
Приложение N 4.1
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии | от " | " | 20 | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| представленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. В связи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с реорганизацией юридического лица в форме преобразования; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с реорганизацией юридических лиц в форме слияния; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с изменением наименования юридического лица; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя); | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с изменением места жительства индивидуального предпринимателя; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате (правопреемнике) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | (Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа, выдавшего документ) | (Наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| N | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Сведения о документе, на основании которого произошли изменения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Орган, принявший решение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты документа: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. В связи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности; с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Адрес места осуществления медицинской деятельности | Приложение N 1 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)*(2) | Приложение N 2 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность*(4) | Приложение N 6 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*(4) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии*(3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Форма получения переоформленной лицензии | *(1) На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(1) На бумажном носителе в МФЦ*(1) В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *(1) (Нужное указать)*(2) с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;*(3) с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;*(4) с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в лице представителя лицензиата | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| действующего на основании | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 1
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||
| Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности | ||||||||||
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
| По адресам мест осуществления медицинской деятельности: | ||||||||||
(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | ||||||||||
N п/п | Адрес места осуществления медицинской деятельности | Выполняемые работы (услуги) | ||||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||
| М.П. | ||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||
Приложение N 2
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||||||||
Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии* | Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии* | Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||||||
* | |||||||||||||
| (Нужное указать) | |||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||
| Примечание.Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||||||
Приложение N 3
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество | |||||||||||||||||
Документы-основания права | Субъект права | Вид права | Объект права | Кадастровый номер | Существующие обременения | Описание права | |||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. | |||||||||||||||||
| Сведения о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более | |||||||||||||||||
Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ | Номер регистрации | Адрес арендуемого помещения | Наименование арендодателя | Наименование арендатора | Срок аренды | ||||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более. | |||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
| Принятое сокращение.УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Санкт-Петербургу. | |||||||||||||||||
Приложение N 4
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)* | |||||||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | |||||||||||||
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица | Место осуществления медицинской деятельности | Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение | Перечень работ (услуг) | ||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||||||
Приложение N 5
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | |||||||||
Название медицинского изделия | Номер регистрационного удостоверения | Дата регистрации, срок действия | |||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
| М.П. | |||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||
Приложение N 6
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности* | |||||||||
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
| М.П. | |||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||
Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||
(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||||||
| просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной | |||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||
| Номер и дата регистрации лицензии | |||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Полное наименование заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление о прекращении медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии от " | " | 20 | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоставленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателейАдрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11-1 | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* (Нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Примечание.Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||
(Полное наименование заявителя) | ||||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении информации по вопросам лицензирования | ||||||||||||||||||
| Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования: | ||||||||||||||||||
| Заявитель | ||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
| Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
| Комитет по здравоохранению рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы от | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г., регистрационный номер | , | ||||||||||||||||||||||
(Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||
| о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности по адресу (адресам) места осуществления деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
(Указать адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||
| По результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято решение об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на медицинскую деятельность | ||||||||||||||||||||||||||
| (приказ Комитета по здравоохранению от | " | " | 20 | г. N | ||||||||||||||||||||||
| и в соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон) уведомляем Вас о принятии решения об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии. | ||||||||||||||||||||||||||
| Основания отказа | ||||||||||||||||||||||||||
(Указываются основания отказа в соответствии с частями 6 и 7 статьи 14 и частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона) | ||||||||||||||||||||||||||
| Одновременно сообщаем, что в соответствии с пунктом 8 статьи 14 Федерального закона соискатель лицензии (лицензиат) имеет право обжаловать отказ в предоставлении (переоформлении) лицензии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||
| Председатель | ||||||||||||||||||||||||||
| Комитета по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||