Действующий
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||
| Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности | ||||||||||
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
| По адресам мест осуществления медицинской деятельности: | ||||||||||
(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | ||||||||||
N п/п | Адрес места осуществления медицинской деятельности | Выполняемые работы (услуги) | ||||||||
| Руководитель медицинской организации | ||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | ||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||
| М.П. | ||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||
Приложение N 2
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||||||||
Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии* | Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии* | Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||||||
* | |||||||||||||
| (Нужное указать) | |||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||
| Примечание.Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||||||
Приложение N 3
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество | |||||||||||||||||
Документы-основания права | Субъект права | Вид права | Объект права | Кадастровый номер | Существующие обременения | Описание права | |||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. | |||||||||||||||||
| Сведения о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более | |||||||||||||||||
Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ | Номер регистрации | Адрес арендуемого помещения | Наименование арендодателя | Наименование арендатора | Срок аренды | ||||||||||||
| Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более. | |||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
| Принятое сокращение.УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Санкт-Петербургу. | |||||||||||||||||
Приложение N 4
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)* | |||||||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | |||||||||||||
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица | Место осуществления медицинской деятельности | Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение | Перечень работ (услуг) | ||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||||||
Приложение N 5
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* | |||||||||
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) | |||||||||
Название медицинского изделия | Номер регистрационного удостоверения | Дата регистрации, срок действия | |||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
| М.П. | |||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||
Приложение N 6
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)
| Сведения о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности* | |||||||||
N п/п | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность | Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности | |||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
| М.П. | |||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||
| Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||
Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||
(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||
(Идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||||||
| просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной | |||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||
| Номер и дата регистрации лицензии | |||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Полное наименование заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление о прекращении медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии от " | " | 20 | г., | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоставленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателейАдрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11-1 | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* (Нужное указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Примечание.Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
| Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(Заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||
(Полное наименование заявителя) | ||||||||||||||||||
| Заявление о предоставлении информации по вопросам лицензирования | ||||||||||||||||||
| Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования: | ||||||||||||||||||
| Заявитель | ||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
| Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
| Комитет по здравоохранению рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы от | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г., регистрационный номер | , | ||||||||||||||||||||||
(Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||
| о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности по адресу (адресам) места осуществления деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
(Указать адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||
| По результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято решение об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на медицинскую деятельность | ||||||||||||||||||||||||||
| (приказ Комитета по здравоохранению от | " | " | 20 | г. N | ||||||||||||||||||||||
| и в соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон) уведомляем Вас о принятии решения об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии. | ||||||||||||||||||||||||||
| Основания отказа | ||||||||||||||||||||||||||
(Указываются основания отказа в соответствии с частями 6 и 7 статьи 14 и частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона) | ||||||||||||||||||||||||||
| Одновременно сообщаем, что в соответствии с пунктом 8 статьи 14 Федерального закона соискатель лицензии (лицензиат) имеет право обжаловать отказ в предоставлении (переоформлении) лицензии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||
| Председатель | ||||||||||||||||||||||||||
| Комитета по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||