других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др. в

течение беременности и родов у матери):

Матери___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отца_____________________________________________________________________

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Диагноз основной______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной

приказом ______________________________________________ N________________

территориальный орган здравоохранения

от "_____"________________19____ г.

в составе:

Председателя_____________________________________________________________

Ф.и.о., должность (подпись)

Членов комиссии__________________________________________________________

Ф.и.о., должности (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати

Подписи

Дата освидетельствования "___"______________19______ г.

Дополнение

Дополнение к "Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", утвержденному приказом Министерства здравоохранения СССР 04.10.80 N 1030.

┌────┬──────────────────────┬────────┬──────────┬──────────────┬────────┐
│ NN │Наименование документа│ Номер  │  Формат  │    Вид       │Срок    │
│п/п │                      │ формы  │          │  документа   │хранения│
├────┴──────────────────────┴────────┴──────────┴──────────────┴────────┤
│                                                                       │
 1. Утратил силу.
│ 2. Медицинское заключение                                             │
│    на            ребенка,                                             │
│    оформляющегося      на                                             │
│    усыновление             160/у      А-4         бланк       3 года  │
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────┬────────┬──────────┬──────────────┬────────┐

Начальник Управления медицинской информатики и статистики

Э.И. Погорелова