Приказ Минздравмедпрома РФ от 3 июля 1995 г. N 195 "Об...

Форма N 160/у

Утверждена Минздравмедпромом

России

_________________ N_________

Медицинское заключение*

на ребенка, оформляющегося на усыновление

Ребенок_____________________________________ ____________________________

Ф.И.О. число, месяц, год рождения

поступил_________________________________________________________________

наименование и адрес учреждения,

____________________________________ __________________________________

где находится ребенок дата поступления

Данные анамнеза

1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и

других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др. в

течение беременности и родов у матери):

Матери___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отца_____________________________________________________________________

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер__________________________

_________________________________________________________________________

2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина___________________

_________________________________________________________________________

3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения_________________

_________________________________________________________________________

4. Диагноз основной______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной

приказом ______________________________________________ N________________

территориальный орган здравоохранения

от "_____"________________19____ г.

в составе:

Председателя_____________________________________________________________

Ф.и.о., должность (подпись)

Форма поиска