Действующий
____________________________
Наименование учреждения Медицинская документация
Утверждена Минздравмедпромом
_________________ N_________
на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок_____________________________________ ____________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
поступил_________________________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
____________________________________ __________________________________
где находится ребенок дата поступления
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и
других заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др. в
течение беременности и родов у матери):
Матери___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отца_____________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Диагноз основной______________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной
приказом ______________________________________________ N________________
территориальный орган здравоохранения
от "_____"________________19____ г.