Действующий
"__"_____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________
_________________________________________________________________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на
медицинское освидетельствование _________________________________________
_________________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования _________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов,
наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________
Пульс __________, артериальное давление _________________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________
_________________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
11. Двигательная сфера __________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми
поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________
_________________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________
Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________
