Приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. N 308 "О медицинском...

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июля 2003 г.

Регистрационный N 4913

Приложение N 1

Министерство здравоохранения и

социального развития Код медицинской организации

Российской Федерации по ОКПО

Медицинская документация -

____________________________ учетная форма N 307/у-05

(наименование медицинской Утверждена приказом

организации, номер и дата Минздравсоцразвития России

______________________________ от 10 января 2006 г. N 1

получения лицензии на право

проведения

_______________________________________

наркологического освидетельствования)

Акт медицинского освидетельствования

на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством

"__"_____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________

_________________________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

_________________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на

медицинское освидетельствование _________________________________________

_________________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов,

наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________

_________________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,

смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________

Форма поиска