Действующий
социального развития Код медицинской организации
Российской Федерации по ОКПО
Медицинская документация -
____________________________ учетная форма N 307/у-05
(наименование медицинской Утверждена приказом
организации, номер и дата Минздравсоцразвития России
______________________________ от 10 января 2006 г. N 1
получения лицензии на право
_______________________________________
наркологического освидетельствования)
Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
"__"_____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________
_________________________________________________________________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на
медицинское освидетельствование _________________________________________
_________________________________________________________________________
(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)
3. Место проведения освидетельствования _________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________
5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов,
наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________
