│                                                      ┌──┐                     ┌──┐               │
 │ 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1 │, несчастного случая │2 │,              │
│                                                      └──┘                     └──┘               │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│              ┌──┐                           ┌──┐                                                 │
│     убийства │3 │, род смерти не установлен │4 │                                                 │
│              └──┘                           └──┘                                                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                  ┌──┐                     ┌──┐         ┌──┐                      │
 │ 22. Лицо, принимавшее роды: врач │1 │, фельдшер, акушерка │2 │, другое │3 │                      │
│                                  └──┘                     └──┘         └──┘                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 │

│ │

 │ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка            ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│                                                                                   │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
 │ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка              │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│ │

 │ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее            ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
 │ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее              │  │  │  │ │  ││
│    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
 │ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти              │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ │

│24. Причины смерти установлены: │

│                                         ┌──┐                                                ┌──┐ │
│    врачом, только удостоверившим смерть │1 │, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды │2 │,│
│                                         └──┘                                                └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                       ┌──┐                          ┌──┐         │
│    врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка  │3 │, врачом-паталогоанатомом │4 │,        │
│                                                       └──┘                          └──┘         │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                  ┌──┐            ┌──┐             ┌──┐                           │
│    судебно-медицинским экспертом │5 │, акушеркой │6 │, фельдшером │7 │                           │
│                                  └──┘            └──┘             └──┘                           │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                ┌──┐                                     ┌──┐                     │
│    на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │, собственного       │
│                                └──┘                                     └──┘                     │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                 ┌──┐           ┌──┐                                              │
│    предшествовавшего наблюдения │3 │, вскрытия │4 │.                                             │
│                                 └──┘           └──┘                                              │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 25. ________________________________________ ____________________ ___________________________│

│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │

│ заполнившего Медицинское свидетельство │

│ о перинатальной смерти) │

│ │

│ Руководитель медицинской организации, │

│ частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _____________________ __________________________│

│ (подпись) (фамилия, имя, отчество) │

│ │

│ Печать │

│ │

│__________________________________________________________________________________________________│

│ 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │