│24. Причины смерти установлены: │

│                                         ┌──┐                                                ┌──┐ │
│    врачом, только удостоверившим смерть │1 │, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды │2 │,│
│                                         └──┘                                                └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                       ┌──┐                          ┌──┐         │
│    врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка  │3 │, врачом-паталогоанатомом │4 │,        │
│                                                       └──┘                          └──┘         │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                  ┌──┐            ┌──┐             ┌──┐                           │
│    судебно-медицинским экспертом │5 │, акушеркой │6 │, фельдшером │7 │                           │
│                                  └──┘            └──┘             └──┘                           │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                ┌──┐                                     ┌──┐                     │
│    на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │, собственного       │
│                                └──┘                                     └──┘                     │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                 ┌──┐           ┌──┐                                              │
│    предшествовавшего наблюдения │3 │, вскрытия │4 │.                                             │
│                                 └──┘           └──┘                                              │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 25. ________________________________________ ____________________ ___________________________│

│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │

│ заполнившего Медицинское свидетельство │

│ о перинатальной смерти) │

│ │

│ Руководитель медицинской организации, │

│ частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _____________________ __________________________│

│ (подпись) (фамилия, имя, отчество) │

│ │

│ Печать │

│ │

│__________________________________________________________________________________________________│

│ 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │

│ свидетельств. │

│ │

│ "___"_________20___г. _____________________ ___________________________________ │

│ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача) │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘