Действующий
│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) __________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1 │, несчастного случая │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 22. Лицо, принимавшее роды: врач │1 │, фельдшер, акушерка │2 │, другое │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее │ │ │ │ │ ││
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│