Действующий
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее │ │ │ │ │ ││
│ неблагоприятное влияние на плод или ребенка └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
│ ________________________________________________________________________________ │
│ 12. ______________________________________ _______________ __________________________________│
│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │
│ заполнившего Медицинское свидетельство │
│ о перинатальной смерти) │
│ 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ______ от "__" _________ 20__ г.,│
│ наименование органа ЗАГС ________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС______│
│ 14. Получатель __________________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку) │
│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) __________________________│
│ "___" __________ 20 ___ г. _______________________________ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------│
│ 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1 │, несчастного случая │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ убийства │3 │, род смерти не установлен │4 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 22. Лицо, принимавшее роды: врач │1 │, фельдшер, акушерка │2 │, другое │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 │
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ │ │ │ │ │ ││
│ └──┴──┴──┘.└──┘│
